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BTS最新推荐:这些成人呼吸系统疾病中该如何长期应用大环内酯类药物?│指南共识


地图标题 / 2020-05-02

  2020年4月,英国胸科协会(BTS)发布了成人呼吸系统疾病长期大环内酯类药物应用指南,主要评估长期低剂量大环内酯类药物治疗成人呼吸系统疾病的相关证据并提供指导建议。

  1. 口服大环内酯类药物被认为可减少成人(50-70岁)急性加重频率,尽管对高剂量吸入糖皮质激素(800μg/天)的依从性>80%,并且在过去一年中至少有1次急性加重需要口服糖皮质激素。该建议反映了AMAZES RCT中的患者,该试验是大环内酯类药物治疗可明显减少急性加重的最高质量证据。 (有条件的推荐)

  3. 不应提供口服大环内酯类药物治疗作为减少口服糖皮质激素剂量的方法。在某些患者中,这可能是病情急性加重或症状减轻的结果。 (强烈推荐)

  ✓在考虑尝试口服大环内酯类药物治疗前,应对其他哮喘治疗进行优化,包括对吸入疗法建立良好的依从性。

  ✓为安全起见,在大环内酯类药物治疗前,应使用心电图检查评估QTc间隔。如果男性QTc 450 ms,女性QTc 470 ms,则考虑为使用大环内酯类药物治疗的禁忌症。还应进行基线肝功能检测。

  ✓在开始治疗之前应告知患者潜在的不良反应,包括胃肠不适,听力和平衡障碍,心脏作用和微生物抵抗性。

  ✓大环内酯类药物治疗前和治疗期间,对痰液进行微生物筛查可能对能咳出痰的患者临床有所帮助。能够监测耐药性的发展及微生物生长的变化,如果有需要可指导适当的抗生素治疗。

  ✓如果考虑口服大环内酯类药物治疗,则应基于具体结局指标(包括急性加重频率、症状和基线时评估生活质量)的临床反应指导正在实施的治疗。

  ✓ 如果口服大环内酯类药物产生明显的副作用,则应考虑每个个体的风险和益处。如果大环内酯类药物已表现出临床益处,若较高剂量的阿奇霉素(500mg,每周三次)会引起胃肠道副作用,则应考虑减量至250mg,每周三次。

  ✓应在开始治疗1个月后检查肝功能,然后每6个月检查一次。治疗1个月后应进行心电图检查,以检查新的QTc延长。如果存在,应停止治疗。

  ✓在所有哮喘患者中,大环内酯类药物治疗症状改善可能很小,而且不一致。如果考虑使用大环内酯类药物减轻症状,规定的治疗时间为6-12个月,如果未见症状改善则应停止治疗。使用经过验证的症状评分(例如ACQ)可能有助于降低评估的主观性。

  ✓如果达到理想的临床结果,则可以考虑中断治疗以减轻患者的治疗负担。尚不清楚这是否会减少抗生素耐药率。

  2. 当使用大环内酯类药物降低急性加重率时,具有最大支持证据的给药方案为:阿奇霉素500 mg,每周3次,阿奇霉素每天250 mg和每天两次琥珀酸红霉素400 mg。根据临床反应,每周3次使用阿奇霉素250 mg的起始剂量可将副作用风险降至最低,随后根据临床反应进行剂量滴定调整。(有条件推荐)

  4. 可以考虑使用大环内酯类药物以改善生活质量,但可能需要长期的治疗(例如1年)才能产生明显的效果。(有条件推荐)

  ✓在考虑长期大环内酯类药物治疗前,应根据BTS支气管扩张指南优化治疗方案(例如,气道清除技术和参加肺康复课程)。

  ✓为安全起见,在大环内酯类药物治疗前,应使用心电图评估QTc间隔。如果男性QTc 450 ms,女性QTc 470 ms,则考虑为使用大环内酯类药物治疗的禁忌症。还应进行基线肝功能检测。

  ✓在开始治疗前应告知患者潜在的不良反应,包括胃肠不适,听力和平衡障碍,心脏毒性和微生物耐药性。治疗前应进行痰微生物学评估,包括对非结核分枝杆菌(NTM)的检查。如果识别出NTM,则应避免大环内酯类单药治疗。在评估NTM感染时,在微生物学检测前2周,不应该使用大环内酯类药物。

  ✓开始治疗1个月后,进行肝功能检查,接着每6个月检查一次。开始治疗1个月后,应进行心电图检查,以以检查新的QTc延长。如果存在,应停止治疗。

  ✓即使观察到了治疗益处,也应考虑在每年的一段时间内停止治疗,例如在夏季。药物休假可能有助于减少耐药性的产生,同时保持疗效。

  1. 长期大环内酯类治疗可考虑用于每年超过3次急性加重需要糖皮质激素治疗和每年至少1次急性加重需要入院治疗的COPD患者,以减少其急性加重率。(有条件的推荐)

  2. 长期使用大环内酯类药物治疗应考虑至少6个月至12个月,以评估其对急性加重率的影响。(有条件的推荐)

  ✓在考虑长期使用大环内酯类药物治疗之前,应先优化非药物治疗和药物治疗。包括戒烟、优化吸入器技术、优化自我管理计划、呼吸道清理技术以及参加肺康复课程。

  ✓为安全起见,在大环内酯类药物治疗前,应使用心电图评估QTc间隔。如果男性QTc 450 ms,女性QTc 470 ms,则考虑为使用大环内酯类药物治疗的禁忌症。还应进行基线肝功能检测。

  ✓在开始治疗前应告知患者潜在的不良反应,包括胃肠不适,听力和平衡障碍,心脏毒性和微生物耐药性。

  ✓治疗前应进行痰微生物学评估,包括对NTM的检查。如果识别出NTM,则应避免大环内酯类单药治疗。建议在临床病情下降或病情加重时进行重复评估以监测耐药特征。

  ✓在决定开始长期大环内酯类药物治疗COPD前,应准确评估基线急性加重率,应考虑CT扫描排除支气管扩张可能的诊断。

  ✓如果口服大环内酯类药物产生明显的副作用,则应考虑每个个体的风险和益处。如果大环内酯类药物已表现出临床益处,若较高剂量的阿奇霉素(500mg,每周三次)引起胃肠道副作用,则应考虑减量至250mg,每周三次。

  ✓开始治疗1个月后,进行肝功能检查,接着每6个月检查一次。开始治疗1个月后,应进行心电图检查,以检查新的QTc延长。如果存在,应停止治疗。

  ✓随访6个月和12个月,应使用客观指标(例如病情急性加重率、CAT得分或经过验证的评估工具评估生活质量,例如SGRQ),确定是否从治疗中获益。如果没有益处,应停止治疗。

  ✓ COPD急性加重期没有必要停止预防性阿奇霉素,除非还处方了另一种可能影响QT间期的抗生素。

  1. 低剂量,长期阿奇霉素(每周三次,每次250 mg)被认为可防止肺移植后发生BOS。 (有条件的推荐)

  2. 低剂量阿奇霉素(250 mg,隔日1次,3个月的试用期)可以考虑治疗肺移植受体的BOS。(有条件的推荐)

  ✓ 在开始小剂量大环内酯类药物治疗前,应询问患者是否有心脏病史、低血钾值、脉率缓慢、家族性猝死史或已知的QT间隔延长。有此类病史的患者,如未仔细考虑和知情增加心脏不良事件的风险,则不应接受小剂量大环内酯类药物治疗。

  ✓在开始小剂量大环内酯类药物治疗前,应询问可能引起QTc间隔延长的药物史。服用此类药物的患者不应接受小剂量大环内酯类药物治疗。

  ✓在开始小剂量大环内酯类药物治疗前,应进行心电图检查以排除QTc间隔延长,定义为男性450 ms,女性470 ms。QTc间隔延长的患者不应接受小剂量大环内酯类药物治疗。

  ✓服用小剂量大环内酯类药物一个月后,应进行第二次心电图检查以排除发生QTc间隔延长。使用低剂量大环内酯类药物,发生QTc间隔延长的患者应停止使用大环内酯类药物。

  ✓在开始小剂量大环内酯类药物治疗前,应询问患者是否有听力或平衡障碍史。应使这些患者意识到大环内酯类药物对听力或平衡有进一步恶化的可能,而且这种恶化几乎总是可逆的。曾有听力或平衡障碍,希望继续治疗的患者需要立即报告听力或平衡的任何变化。

  ✓在开始小剂量大环内酯类药物治疗之前,应与患者讨论与增加耐药性相关的风险。患者应了解将来需要时他们或其他人可能没有有效抗生素的风险。

  ✓在开始小剂量大环内酯类单药治疗前,应询问患者既往是否有NTM感染史或当前有NTM感染。若当前有NTM感染应参考BTS指南进行管理,并排除小剂量大环内酯类药物的单药治疗。NTM疾病已成功治疗,不应排除小剂量大环内酯类药物单药治疗。

  ✓如果临床上怀疑可能存在NTM疾病,在开始治疗前应检查痰标本对患者进行筛查。如果潜在病原体呈阳性,则禁止小剂量大环内酯类药物的预防。

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